Psicofarmacologia, approccio olistico
L’attuale approccio alla Psicofarmacologia è bio-psico-sociale, laddove l’individuo con una patologia viene posto al centro di un sistema con più variabili diversificate. Tali variabili non fanno riferimento solo a problematiche di funzioni e organi, ma anche a implicazioni psicosociali e familiari. Queste interagiscono tra loro e contribuiscono alla formazione della patogenesi (Engel, 1977). Il modello qui accennato si contrappone al modello bio-medico, per il quale la malattia si caratterizza solo attraverso variabili biologiche individuate con specifici interventi terapeutici (Bertini, 2012). In passato, negli anni ‘50/’70, predominava in ambito psichiatrico quasi esclusivamente l’approccio ad orientamento psicoanalitico per cui vengono indagate le cause profonde del disagio nel quale si dibatte un individuo.
Poi, nei decenni successivi, in particolare gli anni ‘70/’80, soprattutto nell’area della psicologia dell’età evolutiva, la situazione si presenta più complessa, dove il bambino viene maggiormente considerato come influenzato dall’ambiente nel quale vive. È così che prende sempre più campo un certo riduzionismo: in modo molto semplicistico si colpevolizzano tout court i genitori, imputando “solo” a loro disfunzioni, disadattamenti o l’inverarsi di disturbi psicopatologici.
Negli Stati Uniti d’America si ha come reazione (quasi isterica) un vero e proprio bombardamento farmacologico nei confronti del paziente con problematiche di origine psicotica e disfunzionale. Inoltre, c’è il tentativo di ridurre tutto al proprio modello di riferimento: da un lato i fautori della terapia biologica, dall’altra coloro che confidano nella terapia psicologica. La conseguenza a questo stato di cose è rappresentata dalla massiccia e spesso incontrollata utilizzazione dei farmaci, anche se allo stesso tempo emergono delle criticità legate proprio a tale uso/abuso. Spesso emergono anche frequenti casi di vero e proprio sovradosaggio farmacologico, senza il dovuto controllo medico.
Vulnerabilità
Tuttavia, in età adolescenziale nei deliri vi è sempre qualche elemento reale e concreto: per esempio quando l’adolescente assiste ai cambiamenti, spesso tumultuosi, del suo corpo. Da qui potrebbe emergere una certa vulnerabilità nell’individuo, che si può manifestare gradualmente lungo l’arco dello sviluppo. Come per esempio di fronte ad un caso clinico in cui un adolescente si crede un OGM (Organismo Geneticamente Modificato). É all’interno del suo cervello che ritroviamo il luogo specifico deputato a contenere la sua ‘malattia-trasformazione’.
In questo quadro, molto succintamente descritto, la colpevolizzazione della famiglia del paziente è sicuramente un movimento del tutto eccessivo, financo fuorviante.
Vi sono segni pre-morbosi psicotici (Pieroni et al., 1998), che sono preceduti essenzialmente da due aspetti:
- difficoltà marcata nell’integrarsi socialmente, con l’utilizzazione di una modalità selettiva e particolarmente ristretta;
- aspetti comportamentali che per la loro disfunzionalità risultano estremamente significativi.
La persona oscilla tra l’essere dominante o dominata, con la seria possibilità di trasformarsi in vittima, oggigiorno sempre più frequentemente, di bullismo (Olweus, 2001). Di fronte a questo quadro si può constatare sic et simpliciter l’emergere del ‘fallimento’ se lo si guarda da un punto di vista eminentemente sociale. Poi, i pazienti psicotici si caratterizzano anche per l’utilizzazione di un linguaggio molto personalizzato, del tutto particolare e che facilmente può risultare incomprensibile.
Se l’intervento si limita alla somministrazione dei soli psicofarmaci senza una adeguata psicoterapia da affiancare, possono emergere sensazioni di vuoto e di ‘ingordigia’ (o ricerca spasmodica) di senso. È impossibile non escludere i genitori nel percorso terapeutico del proprio figlio per esempio con disturbo psicotico, quasi da configurarlo alla stessa stregua di un agito espulsivo. Se così non fosse il trattamento stesso sarebbe destinato probabilmente a brancolare nel buio.
La situazione oggi
Lo stato dell’arte lo possiamo verificare nell’importante articolo dello psichiatra e psicoanalista statunitense Erik Kandeldel 1998 (e soprattutto quello rivisitato datato 2012), allorquando ritenne che la genetica è una disciplina scientifica che interagisce mirabilmente con l’ambiente, e con essa si può giungere ad una qualche possibile trasformazione.
Infatti, si può dire che:
- i processi mentali, ricomprendendo anche quelli di origine psicopatologica, derivano dal cervello;
- i geni esercitano un controllo particolare che si manifesta anche su qualsivoglia agito comportamentale;
- l’esperienza, e quindi l’apprendimento, ricomprendendo anche in questa dimensione quella disfunzionale e/o disadattiva (quando non psicopatologica), producono alterazioni significative dell’espressione genica, dal momento che i geni stessi si modulano proprio sulla base dell’esperienza;
- tra l’espressione genica e il comportamento volto ad esercitare la funzione di vaso comunicante, troviamo il cervello nella sua ammirevole e caratteristica plasticità, proprio laddove le reti neurali subiscono continue modificazioni e conseguentemente, in virtù di tale interazione, si possono modificare inequivocabilmente anche le emozioni e il medesimo comportamento;
- il trattamento psicoterapico può modificare/trasformare la modalità comportamentale disfunzionale in alcuni pazienti, così come avviene con l’intervento biologico e farmacologico.
In età adolescenziale
Nell’adolescenza (configurandola intorno agli 11-12/19 anni) il disturbo mentale viene innanzitutto trattato con l’ausilio che può essere determinante degli psicofarmaci. Essi sono più o meno gli stessi di quando fecero la loro prima apparizione negli anni Sessanta sul proscènio della cura psichica, proprio attraverso la terapia farmacologica. L’alternativa alle problematiche più importanti comportava l’utilizzazione dell’elettroshock: terapia utilizzata in particolare per i depressi gravi e gli schizofrenici. Quelli attuali si caratterizzano, rispetto a quelli usati alle origini, per il fatto che oggi sviluppano minori effetti collaterali. Le conoscenze scientifiche sugli psicofarmaci sono rimaste le stesse. Infatti ci troviamo in una fase di stallo, e questo essenzialmente per carenza di fondi nell’ambito specifico della ricerca sanitaria.
Gli antipsicotici, clozapina, risperidone, … vengono utilizzati per ridurre i sintomi, come per esempio quelli relativi alla schizofrenia, al disturbo bipolare (DB) e alla depressione, non hanno subito particolari evoluzioni. Tuttavia, si eccettua il fatto che ora gli effetti collaterali, conseguentemente all’assunzione di tali farmaci, si elicitano a livello metabolico (anche se sono poco monitorati), come ad es. aumento del peso corporeo e diabete di tipo 2. Invece, gli effetti collaterali a livello neurologico (con l’alterazione di origine chimica del cervello), non sono più preponderanti, come ad esempio aumento significativo dei tremori o problemi di movimento (De Hert et al., 2011; v. anche Daniel, 2000).
In età pediatrica
Nell’area dell’età evolutiva, una dimensione che è possibile racchiuderla estensivamente tra 10 e i 18 anni, si è fatto ampio uso del Ritalin (il metilfenidato) dove in particolare in Italia si è caratterizzato, dal punto di vista gestionale, in modo fallimentare nei confronti della ‘cura’ dell’‘ADHD’. Questo rappresenta un ‘buco nero’ se volgiamo il nostro interesse verso il disturbo misto per il quale si pensa piuttosto all’utilizzo del Parent Training (in particolare v. Zucker et al., 2006).
Gli obiettivi precipui di fronte a questa e ad altre disfunzioni sono:
- alleviare la sintomatologia/distress;
- ripristinare e migliorare le funzioni (per esempio nel caso dell’ADHD);
- prevenire la comorbilità relativamente alle evoluzioni eterotipiche;
- correggere le ‘traiettorie’ del disturbo;
- migliorare la prognosi a distanza.
Tuttavia, l’orizzonte si elicita essenzialmente per la sua ‘limitatezza’: il medico prescrive il farmaco mentre lo psicoterapeuta (per esempio ad orientamento psicoanalitico) lavora precipuamente sull’inconscio e sul transfert. Sempre in età pediatrica è possibile riscontrare con una frequenza sempre più diffusa il disturbo della condotta (v. per es. Steinhausen et al., 2013).
Nelle varie situazioni la prescrizione non si configura mai come un atto neutro, e la stessa considerazione vale anche per tutte quelle prescrizioni che riguardano direttamente l’adolescente. In tal caso, vi sono dei percorsi ben specifici se si tiene conto che l’adolescente esplicita un’attenzione autopercepita maggiore se posta a confronto con quella dell’adulto. Qui è fondamentale l’attivazione di una parola chiave della Psicofarmacologia: la compliance, l’adesione alla terapia (v. anche Cohn, 1990). Si potrebbe inverare un potenziale rifiuto della biologizzazione del disturbo, in quanto dire biologico è come percepirlo come un rischio possibile di identificazione alienante indifferentemente con uno dei due genitori. Da qui vi è una certa riluttanza a considerare il tempo come a un qualcosa di estremamente organizzato.
Possibili modalità trattamentali
Circa quanto detto sopra in estrema sintesi si ha comunque la possibilità di avanzare alcune ipotesi relative al trattamento da sviluppare successivamente, quali:
- la ‘terapia psicologica bifocale’, attraverso la quale si può prescrive il farmaco come garante narcisistico delle possibili ‘rotture’ sia a livello di farmacoterapia, si a livello di psicoterapia;
- la psicoterapia unitamente al medico prescrittore del farmaco;
- la terapia con una sola figura professionale, che si caratterizza come unico ed indissolubile punto di riferimento lungo il percorso di cura.
L’insieme di queste succinte considerazioni, che verranno riprese in un ulteriore intervento, ci permettono di consigliare la lettura di un libro: “Rapida scende la notte”, scritto dalla psichiatra americana Kay Redfield Jamison (professoressa di psichiatria alla Johns Hopkins University School of Medicine), che tra le altre cose fa capire come si struttura un agito molto grave quale è quello suicidario.
Scritto da Roberto Martino, dottore in psicologia applicata, clinica e della salute.
Riferimenti bibliografici
Bertini, M. (2012). Psicologia della salute. Raffaello Cortina, Milano.
Cohn, D.A. (1990). Child-Mother Attachment of Six-Year-Olds and Social Competence at School. Child Development, vol. 61, n° 1, pp. 152-162. doi: 10.2307/1131055.
De Hert, M., Dobbelaere, M., Scheridan, E.M., Cohen, D., Correll, C.M. (2011). Metabolic and endocrine adverse effects of second-generation antipsycotics in children and adolescents: A systematic review of randomized, placebo controlled trials and guidelines for clinical practice. European Psychiatric, 26(3):144-58. doi: 10.1016/j.eurpsy.2010.09.011
Engel, G.L. (1977). The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine. Science, 196(4286), 129-136. doi: 10.1126/science.847460
Jamison, K.R. (2001). Rapida scende la notte. Longanesi, Milano.
Kandel, E.R. (1998). A New Intellectual Framework for Psychiatry. Am J Psychiatry, 155(4):457-69
Kandel, E.R. (2012) Biology and the future of Psychoanalysis: A New Intellectual Framework for Psychiatry Revisited, The Psychoanalytic Review, vol. 99(4):607-644. doi.org/10.1521/prev.2012.99.4.607
Mutsatsa, S., Bressington, D. (2013). Antipsycotics in the treatment of Psychosis: risks and benefits. British Journal of Mental Health, 2(1), pp. 52-57. doi: 10.12968/bjmh.2013.2.197537
Olweus, D. (2001). Bullismo a scuola. Bambini oppressi, bambini che opprimono. Giunti Editore, Bologna.
Pieroni, V., Bellini, S., Cellini, M., Caselli, L., Ferrara, M. (1998). Esordio schizofrenico: fattori a rischio. Quaderni Italiani di Psichiatria, 6: 395-401
Steinhausen, H.C., Bisgaard, C., Munk-Jorgensen, P., Helenius, D. (2013). Family aggregation and risk factors of obsessive-compulsive disorders in a nationwide three-generation study. Depression Anxiety30: 1177-1184. doi:10.1002da.22163
Zucker, N.L., Marcus, M., Bulik, C. (2006). A group parent-training program: A novel approach for eating disorder management. Eating & Weight Disorders, 11(2), 78-82.
