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Neglect e spazio: un mondo a metà | Parte II

Leggi Neglect e spazio: un mondo a metà | Parte I

Modelli neuropsicologici

Per spiegare il neglect, vi sono diversi modelli neuropsicologici. Heilmen e Valenstin (1979) hanno elaborato il modello attenzionale-intenzionale. Secondo questo modello, l’emisfero di destra controlla sia lo spazio di destra che lo spazio di sinistra, mentre quello di sinistra controlla solo lo spazio di destra. Questo spiegherebbe il fatto che il neglect con lesione a destra è molto più evidente rispetto a quando la lesione è a sinistra. Infatti una lesione a destra, implica l’integrità dell’emisfero sinistro che controlla lo spazio controlesionale. Mentre se ad essere leso è l’emisfero sinistro, rimane integro quello di destra che controlla sia lo spazio controlaterale che quello ipsilaterale. Un altro modello è quello vettoriale, messo appunto da Kinsbourne (1993). Questo presume che vi siano due vettori, uno controllato dall’emisfero destro e diretto a sinistra e l’altro che va dall’emisfero sinistro e spinge l’attenzione a destra. Inoltre, si ritiene che il vettore dell’emisfero sinistro sia più forte, pertanto la lesione a destra porta ad un maggiore squilibrio rispetto alla lesione sinistra.

Un altro modello è quello pre-motorio, di Rizzolati e Berti (1990). Essi ritengono che l’attenzione sia controllata da diversi circuiti neuronali che hanno il compito di programmare azioni diverse tenendo conto dei vari stimoli. Quindi sarebbe un disturbo nella programmazione motoria di tipo selettivo, cioè tiene conto dei circuiti che vengono danneggiati. In altri termini a seconda del circuito coinvolto si avranno delle conseguenze diverse. Oltre al deficit nella programmazione motoria, si registra una carenza attentiva verso il lato ipsilesionale. Secondo il modello rappresentazionale (Bisiach e Luzzatti,1978), il danno all’ emisfero potrebbe alterare la rappresentazione dello spazio controlesionale. Tuttavia, vi è un’elaborazione non consapevole che influenza i comportamenti della persona.

 

Riabilitazione del neglect: con consapevolezza del paziente

Questo disturbo incide nella funzionalità e nell’autonomia di queste persone. Tutto ciò, si riflette anche sulla loro socialità, per tanto si deve cercare di riabilitarli. Lawson (1962) ha proposto un iniziale trattamento delle abilità esplorative. Il suo approccio è stato definito diretto. Il trattamento consiste nel dare cue, cioè continui richiami, affinché il paziente diriga la sua attenzione al lato controlesionale. Di fatti il paziente non presta volontariamente attenzioni al lato negletto, quindi è necessario introdurre degli stimoli. Tuttavia un trattamento simile ma più sistematico fu introdotto da Weinberg e colleghi(1977). Essi si sono avvalsi della procedura di ancoraggio, cioè fornivano richiami diversi al paziente per fare in modo che notasse la parte dello spazio controlesionale. È stato possibile registrare dei miglioramenti, anche in compiti simili. Tuttavia i problemi presentati da questo metodo sono quello della stabilità nel tempo e della generalizzazione in altri contesti. Quindi, è necessario svolgere ulteriori valutazioni per capire come orientare il trattamento.

Pizzamiglio et al. (1992) hanno proposto un training di scanning visuo-spaziale. Il trattamento prevedeva cinque sedute la settimana della durata di un’ora ed è perdurato per otto settimane. Inizialmente, sono stati usati dei cues che poi venivano ridotti ed il materiale usato per il trattamento era variabile. Con l’uso di tale metodo i risultati si estesero anche a compiti non trattati durante il training e a situazioni ecologiche strutture, cioè situazioni rese più semplici rispetto a quelle riscontrare nella quotidianità (come servire il tè a delle persone che sono a tavola o descrivere un ambiente). I miglioramenti ottenuti sono perdurati nel tempo. Questo è stato confermato dai follow-up, fatti a sei e a dodici mesi.

Chiaramente tutto ciò ha lo scopo di aumentare la funzionalità del paziente. Quindi è fondamentale lavorare su compiti per quest’ultimo importanti e su questi si motivarlo. Si possono attuare, anche, training di lettura, di copia o di descrizioni di figure.

 

Stimolazioni sensoriali: ipotesi di trattamento

Queste procedure non richiedono la consapevolezza del paziente. Infatti i cambiamenti, ottenuti non dipendono dall’attenzione che il paziente presta, ma sono automatici. Partendo dall’assunto che la rappresentazione spaziale si crea grazie all’integrazione di diverse informazioni (visive, vestibolari e propriocettive), si agisce su una di queste per riequilibrarla. Questi tipi di trattamenti sono:

  • La stimolazione vestibolare consiste nell’irrigare un orecchio con dell’acqua per provocare un nistagmo. Tuttavia, questa tecnica non è molto usata perché provoca degli effetti collaterali ai pazienti ed i benefici prodotti hanno una durata esigua (10-15 minuti).
  • La stimolazione optocinetica sfrutta il movimento di stimoli visivi per creare un nistagmo (Pizzamiglio et al.,1990; Piazzamiglio et al., 2004). È stato possibile notare dei miglioramenti anche se limitati nel tempo e ristretti solo ai compiti svolti durante il trattamento. Quindi è auspicabile usare questa tecnica insieme alle forme di trattamento dove è richiesta la consapevolezza del paziente.
  • La stimolazione dei muscoli del collo può essere effettuata o mediante stimolazione elettrica o meccanica dei muscoli sinistri del collo o facendo ruotare il tarocco verso sinistra. Così facendo si ottiene un’illusione di movimento verso destra e quindi l’asse sagittale mediano si sposta a sinistra ed i sintomi migliorano. Schindler e colleghi (2002) hanno dimostrato che se questa tecnica si associa al training esplorativo, il neglect si riduce sia in prove visuospaziali che in quelle ecologiche e i risultati si mantengono per circa due mesi.
  • La stimolazione propriocettiva consiste nel muovere gli arti (attivamente o passivamente) controlesionali nello spazio controlesionale e questo riduce gli effetti del neglect. Tuttavia, non è opportuno usarla con persone che hanno una plegia perché spesso hanno dolore a seguito del movimento passivo dell’arto.
  • L’occlusione oculare consiste nell’occludere l’occhio ipsilesionale, mentre l’occlusione dell’emispazio si ottiene coprendo la metà destra del campo visivo.
  • L’adattamento prismatico si attua usando le lenti prismatiche che deviano il campo visivo di dieci gradi verso destra. Rossetti e colleghi (1998) hanno rilevato che con tale metodo si migliorano le performance ai test neuropsicologici tradizionali. Risultati simili sono stati ottenuti anche da Serino e colleghi (2009). Essi hanno trattato i pazienti due volte al giorno per due settimane e hanno visto che le performance ai test sono migliorate e tale miglioramento è stato mantenuto per cinque settimane dalla fine del trattamento. Comunque, gli studi sull’adattamento prismatico devono essere ampliati.

Le sedi lesionali

Vista la variegatura del neglect, è opportuno precisare che potrebbero esserci diverse sedi lesionali. Infatti, si ritiene che la lesione potrebbe trovarsi nella regione di confine tra il lobo parietale ed il lobo temporale. Tuttavia, tale lesione potrebbe coinvolgere anche il talamo ed il lobo frontale. Inoltre, il neglect extrapersonale potrebbe presentarsi insieme al neglect personale. Questo fa presupporre che vi sia una contiguità tra le strutture neuronali lesionate. Si pensa che il neglect personale possa dipendere da una lesione a una parte del lobulo parietale inferiore destro o comunque potrebbe essere alterato un circuito complesso che è responsabile della corretta integrazione tra le informazioni corporee e la rappresentazione mentale del proprio corpo (Committeri et al., 2007).

È opportuno riabilitare queste persone. Inoltre i training che richiedono la consapevolezza del paziente consentono di ottenere risultati migliori. Anche se è pur vero che le stimolazioni sensoriali se usate con i training canonici, consentono di avere risultati migliori. Tuttavia, è opportuno tenere conto dell’individualità del singolo. Comunque è necessario agire in sinergia con la famiglia per ottenere una generalizzazione dell’intervento e favorire la consapevolezza di questi pazienti. Quindi è necessario spiegare la patologia ai familiari, sottolineando il fatto che i pazienti sono anosognosici. Pertanto devono contribuire anche loro ad aumentare la consapevolezza dei loro cari, mostrando laddove sia possibile, le loro difficoltà. Oltre a ciò, anche i familiari devono fornire continui richiami per far in modo che il paziente diriga la sua attenzione al lato controlesionale.

Scritto da Concetta Rametta, laureata in psicologia clinica, esperta in neuropsicologia clinica: età evolutiva, adulti ed anziani

 

Riferimenti bibliografici

Bisiach, E., & Luzzatti, C. (1978, March). Unilateral neglect of representational space, Cortex, 14 (1), pp.129-133.

Committeri, G., Pitzalis, S., Galati, G.,Patria, F.,Pelle, G., Sabatini, U., et al. (2007, February). Neural bases of personal and extrapersonal neglect in humans, Brain, 130 (2), pp. 431-441.

Heilman, K.M., & Valenstein, E.(1979, February). Mechanism underlying hemispatial neglect. Annals of neurology, 5 (2), pp. 166-170.

Kinsbourne, M. (1993).Orientational bias model of unilateral neglect: evidence from attentional gradients within hemispace, in Robertson I.H., Marshall J.C. (ed.), Unilateral neglect: clinical and experimental studies, Lawrence Erlbaum Associates, Hillsdale, pp. 63-86.

Lawson, I.R. (1962, January). Visual-spatial neglect in lesion of the right cerebral hemisphere. A study recovery. Neurology, 12, pp.23-33.

Pizzamiglio, L., Frasca, R., Guariglia, C., Incoccia, C., & Antonucci, G.(1990, December). Effect of optokinetic stimulation in patients with visual neglect. Cortex, 26 (4), pp. 535-540.

Pizzamiglio, L., Antonucci, G., Judica, A., Montenero, P., Razzano, C., & Zoccolotti, P. (1992, November). Cognitive rehabilitation of the hemineglect disorder in chronic patients with unilateral right brain damage. J Clin Exp Neuropsychol, 14 (6), pp. 901-923.

Pizzamiglio, L., Fasotti, L., Jehkonen, M.,Antonucci, G., Magnotti, L., Boelen, D., et al. (2004, June) The sue of optokinetic stimulation in rehabilitation of hemineglect disorder. Cortex, 40 (3), pp. 441-450.

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Rossetti, Y.,Rode, G., Pisella, L., Farné, A., Li, L., Boisson, D., et al. (1998, September, 10) Prism adaptation to a rightward optical deviation rehabilitates left hemispatial neglect. Nature, 395 (6698), 166-169.

Schindler, I., kerkhoff, G., Karnath, H.O., Keller, I., & Goldenberg, G. (2002, October, 1). Neck muscle vibration induces lasting recovery in spatial neglect. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 73 (4), 412-419.

Serino, A., Barbiani, M., Rinaldesi, M.L., & Làdavas, E. (2009, April). Effectiveness of prism adaptation in neglect rehabilitation: A controlled trial study. Stroke, 40 (4), 1392-1398.

Weinberg, J., Diller, L., Gordon, W.A., Gerstman, L.J., Lieberman, A., Lakin, P., et al. (1977, November).Visual scanning training effect in reading-related tasks in acquired right brain-damage. Arch Psy Med Rehabil, 58 (11), 479-486.