Che cos’è la sindrome del tramonto?
Sundowning Syndrome (SDS), nota anche come sindrome del tramonto, è caratterizzata dall’intensificazione dei disturbi comportamentali al tramonto (Venturelli et al., 2016). Tuttavia, la sindrome sundowning, non è considerata una patologia, non è possibile fare diagnosi e non ci sono criteri coerenti per definire questo fenomeno. Su questa sindrome del tramonto, c’è un acceso dibattito, poiché è molto riportata nella letteratura medica, ma non nel DSM 5. Pertanto, non tutti la considerano una patologia, nonostante vi siano delle evidenze cliniche (Gnanasekaran, 2016). La sindrome del tramonto è caratterizzata dall’accentuazione o dall’insorgenza di sintomi psichiatrici, come l’agitazione, l’ansia, l’aggressività, la confusione, tutto ciò avviene nel tardo pomeriggio, di sera o di notte. Infatti, il nome deriva proprio da questo ossia dal fatto che i sintomi s’intensifichino o emergano dopo il tramonto. Questo disturbo è comune nel 25% dei pazienti con demenza in fase avanzata (Venturelli et al., 2013).
L’eziologia della sindrome del tramonto, rimane sconosciuta, anche se sono state fatte varie ipotesi. Khachiyants e colleghi (2011) hanno ipotizzato che potesse essere associata ad un alterato ritmo circadiano, a dei fattori ambientali, sociali ed alla compromissione cognitiva. Invece, Venturelli e colleghi (2013) hanno considerato, come scatenanti, diversi fattori come: una limitata esposizione alla luce del sole, un ritmo circadiano alterato, bassi livelli di melatonina, disturbi del sonno ed effetti collaterali di vari farmaci. Esistono delle forti evidenze che associano un’irregolare secrezione di glucocorticoidi alla malattia di Alzheimer. Questa secrezione irregolare sembra causata da una dis-regolazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrenne. A conferma di ciò, la sindrome del tramonto, sembra che possa essere spiegata anche da alti livelli di cortisolo, che dipendono da una compromossione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrenne (Venturelli, 2013). Invece, Tod e colleghi (2018) hanno ipotizzato che il coinvolgimento del nucleo soprachiasmatico potrebbe essere la causa sia della sindrome del sundowning che dell’aggressività.
Possibili trattamenti per la sindrome del sundowning
Il trattamento farmacologico principale, si basa sull’utilizzo di antipsicotici (Berdrosin et al., 2013). Questi farmaci vengono assunti, anche se ci sono degli effetti collaterali e non ci sono delle evidenze che possono giustificarne l’uso. Di fatti, questi farmaci sono molto utilizzati negli anziani, anche se non sono affetti da schizofrenia, per ridurre i sintomi comportamentali. Tali farmaci hanno molti effetti collaterali, tra cui: vista offuscata, secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria ed il parkinsonismo acinetico, che rappresenta l’effetto extrapiramidale più comune nell’anziano. Se si manifestasse quest’ultimo, sarebbe più opportuno togliere il farmaco. Infatti, nonostante sia possibile aggiungere dei farmaci anticolinergici, questo di solito, è sconsigliato nel paziente geriatrico. Questo per via delle condizioni precarie del quadro clinico dell’anziano che potrebbero essere ulteriormente compromesse (Invernizzi et al., 2012). Comunque, la situazione va valutata, caso per caso, in quanto molte volte il farmaco è necessario. È opportuno trovare il farmaco ed il dosaggio più indicati per quel paziente.
Esistono altri trattamenti, tra cui: la melatonina, gli inibitori dell’acetilcolinesterasi, gli antagonisti del recettore N-metil-d-aspartato e le modificazioni comportamentali (Khachiyants et al., 2011). Venturelli e colleghi (2016) hanno dimostrato che l’esercizio aerobico combinato con l’allenamento cognitivo, riduce i sintomi della sundowning ed i livelli di cortisolo. Inoltre, anche solo l’esercizio aerobico è in grado di ridurre i sintomi, ma combinando gli interventi i risultati sono migliori. Inoltre, questa sindrome potrebbe essere legata ad un alterato ritmo circadiano ed i pazienti con demenza sono inclini a fare dei frequenti sonnellini. Per ciò, potrebbe essere opportuno, evitare di farli appisolare nel tardo pomeriggio e tenerli occupati con le attività. È utile intraprendere delle attività piacevoli per la persona prima dello scompenso, che di solito, avviene sempre alla stessa ora. In tutto questo le famiglie andrebbero sostenute perché questa sindrome è il motivo per cui, spesso, gli anziani vengono istituzionalizzati.
La storia di Cristina
Cristina è una donna di 79 anni, ha una figlia sposata e due nipoti. È diplomata e prima di andare in pensione, faceva la segretaria in uno studio dentistico. La figlia di Cristina, non riesce più a gestire la madre per via dei suoi comportamenti aggressivi e del suo stato confusionale. Per tutti questi motivi, decide di collocare la madre presso una casa di cura. Questa è una scelta sofferta, in quanto ha molti sensi di colpa, cosa che è molto comune nei familiari che decidono di istituzionalizzare i propri cari. Tuttavia, le persone con deterioramento cognitivo sono difficili da gestire, soprattutto quando è presente una compromissione comportamentale. Per questo, può essere la scelta migliore l’istituzionalizzazione che non è un abbandono. La figlia racconta che la madre manifesta agitazione durante il giorno, ma dopo le venti la situazione peggiora drasticamente. La madre, infatti dopo quell’ora, è più agitata, urla e dice parolacce. Ha dei comportamenti disinibiti e rischia di farsi male o fare male agli altri.
Queste situazioni, raccontate dalla figlia, sono state viste anche nella casa di riposo. Dialogando sia con la signora Cristina che con la figlia, è emerso che la madre amava smisuratamente i suoi cani, che non ci sono più. Inoltre amava ascoltare musica lirica. Per questi motivi, è stato deciso di chiedere alla figlia di portare le foto dei suoi cani. Dopo aver appurato che lo scompenso avveniva quasi sempre verso le venti, si è deciso di fargli vedere le foto dei cani prima dello scompenso. Inoltre, si è deciso di fargli ascoltare anche la sua musica preferita. Tuttavia, è bene precisare che queste attività inizialmente sono state proposte alla signora di mattina, quando era calma. La mattina la signora era solita accarezzare le foto mentre ascoltava la musica. Dopo una settimana circa, questi risultati si sono mantenuti ed estesi anche nel pomeriggio. Quando si parlava con lei, si usava sempre un tono calmo e pacato.
Riferimenti bibliografici
Berdrosin. T.A., Nelson, R.J. (2013). Sundowning syndrome in aging and dementia: research in mouse models. Exp Neurol, 243. DOI: 10.1073/pnas.1103098108.
Gnanasekaran, G. (2016). “Sundowning” as a biological phenomenon: current understandings and future directions: an update. Agin Clin Exp Res, 28 (3). DOI: 10.1007/s40520-015-0431-3.
Invernizzi, G. & Bressi, C. (2012). Psichiatria e psicologia clinica. Milano: McGraw-Hill.
Khachiyants, N., Trinkle, D., Son, S.J., Kim, K.Y. (2011). Sundown syndrome in persons with dementia: an update. Psychiatry Investig, 8 (4). DOI: 10.4306/pi.2011.8.4.275.
Rametta C. (2017). L’Alzheimer: una comune realtà. In Cabras E. & Saladino V. (a cura di). (2017). Psicotypo. Appunti di psicologia clinica. ISBN 9791220022422 Versione Ebook
Todd, W.D., Fenselau, H., Wang, J.L., Zhang, R., Machado, N.L., Venner, A. et al. (2018). A hypothalamic circuit for the circadian control of aggression. Nat Neurosci, 21 (5). DOI: 10.1038/s41593-018-0126-0.
Vecchierini, M.F. (2010). Sleep disturbances in Alzheimer’s disease and other dementias. Psychol neuropsychiatr vieil, 8 (1). DOI: 10.1684/pnv.2010.0203.
Venturelli, M., Scarsini, R., Muti, E., Salvago, G.L. & Schena F. (2013). Sundowning syndrome and hipothalamic-pituitary-adrenal axis dysregulation in individuals with Alzheimer’s disease: is there an association? J. Am. Geriatr. Scoc., 61 (11). DOI: 10.1111/jgs.12491.
Venturelli, M., Sollima, A., Cè, E., Limonta, E., Bisconti, A.V., Brasioli, A., et al. (2016). Effectiveness of Exercise- and Cognitive-Based Treatments on Salivary Cortisol Levels and Sundowning Syndrome Symptoms in Patients with Alzheimer’s Disease. J. Alzheimers Dis., 53(4). DOI: 10.3233/JAD-160392.
